Il cuore è provvisto di quattro valvole: la mitrale (mette in comunicazione l’atrio con il ventricolo sinistro), la tricuspide (fra atrio e ventricolo destro), la valvola aortica (regola il flusso fra ventricolo sinistro e arteria aorta) e la polmonare (regola il flusso fra ventricolo destro e circolazione polmonare).
Le valvole normalmente funzionanti si aprono e si chiudono in maniera coordinata, regolando perciò il flusso di sangue all’interno delle cavità cardiache e quello che dai ventricoli si dirige verso il polmone e la circolazione sistemica. Quando una valvola non si apre perfettamente si parla di stenosi valvolare, quando non si chiude perfettamente si parla di insufficienza valvolare. La malattia può interessare una o più valvole contemporaneamente. La gravità dei vizi valvolari varia dalle forme più lievi a quelle moderate o gravi e ciò comporta differenze nei sintomi, nella qualità e nelle aspettative di vita dei pazienti.
Le valvole più frequentemente colpite sono la mitrale e l’aorta. In questo articolo parleremo della valvola mitrale. È una struttura molto complessa costituita da due lembi simili alle vele di una barca collegate con le pareti del ventricolo sinistro per mezzo di corde (dette tendinee) e di muscoli (detti papillari). Questa valvola deve restare aperta durante il passaggio del sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, ma deve restare perfettamente chiusa, quando il sangue, durante la sistole ventricolare, passa dal ventricolo sinistro all’aorta.
> La stenosi mitralica
Il normale orifizio della valvola mitralica è di circa 4-6 cm2. Se l’orifizio è più stretto, in rapporto alla gravità, si realizza una riduzione del flusso di sangue che è costretto a passare dall’atrio al ventricolo sinistro con più difficoltà. La causa più frequente di questa valvulopatia è la febbre reumatica che, debellata nei Paesi occidentali, è tuttora presente in quelli in via di sviluppo (e perciò anche in alcuni nostri immigrati). Nei Paesi occidentali sono presenti alcune forme congenite o degenerative.
I pazienti possono lamentare facile affaticamento durante le normali attività quotidiane o difficoltà di respiro (dispnea) inizialmente per sforzi fisici impegnativi e poi anche per sforzi lievi; nelle forme gravi può manifestarsi un edema polmonare acuto in particolare se improvvisamente la valvulopatia si complica con la comparsa di una fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare. Quest’ultima complicazione può favorire anche la comparsa di embolie (nel cervello o in altri organi) perché facilita la formazione di trombi nell’atrio sinistro per inappropriata contrazione atriale.
Diagnosticare questa valvulopatia è facile per i cardiologi esperti che utilizzano efficacemente l’auscultazione cardiaca con cui si apprezzano i reperti tipici della stenosi mitralica. L’esame diagnostico principale per la valutazione della stenosi mitralica è l’ecocardiografia-color-Doppler capace di fornire informazioni dettagliate sulla gravità del vizio e sulle anomalie associate dell’apparato sottovalvolare che condizionano poi un razionale approccio terapeutico. Informazioni aggiuntive possono essere fornite dall’ecocardiografia transesofagea e da quella tridimensionale che forniscono immagini accurate dell’anatomia valvolare.
La terapia medica di questo vizio cardiaco è limitata alla profilassi anticoagulante, a quella antibiotica in caso di interventi chirurgici e all’uso di diuretici. Se vi sono le indicazioni è possibile utilizzare un intervento non chirurgico: la valvuloplastica con palloncino, in cui si introduce nel cuore una sonda provvista di palloncino che adeguatamente gonfiato a livello valvolare produce la dilatazione e il ripristino di un adeguato flusso sanguigno. In alternativa si utilizza la chirurgia cardiaca che prevede o la plastica della valvola o la sua sostituzione con una protesi artificiale meccanica o biologica.
> l’Insufficienza mitralica
è sicuramente il disturbo valvolare più frequente. Infatti, si manifesta nei pazienti con cardiopatia reumatica (rara nei Paesi occidentali), in quelli con cardiopatia ipertensiva o ischemica e nelle malattie del muscolo cardiaco (cardiomiopatie). Una forma particolare è quella secondaria a prolasso della valvola mitralica di natura spesso congenita.
L’insufficienza mitralica può instaurarsi acutamente (in corso di endocardite infettiva o infarto miocardico acuto) con sintomi impegnativi quali l’affanno ingravescente o con un episodio di edema polmonare acuto. Nella maggior parte dei casi il vizio valvolare si instaura lentamente, ma progredisce nel tempo in rapporto alla gravità del rigurgito mitralico con facile stancabilità, affanno progressivo prima sotto sforzo e poi anche a riposo. In oltre il 30% dei pazienti essa si complica con la comparsa di fibrillazione atriale, scompenso cardiaco e morte cardiaca.
La diagnosi di insufficienza mitralica si pratica facilmente con l’auscultazione cardiaca mediante il reperto di un soffio sistolico alla punta del cuore. L’ecocardiografia-color-Doppler permette di quantificare la gravità del vizio e soprattutto di stabilire il meccanismo con cui si è instaurata l’insufficienza. In alcuni casi è necessaria l’ecocardiografia transesofagea. È molto importante stabilire il meccanismo dell’insufficienza mitralica per stabilire una corretta terapia.
La terapia medica con vasodilatatori riduce la gravità del rigurgito mitralico e la dilatazione del ventricolo sinistro. Nei pazienti con insufficienza mitralica di origine ischemica sono utilizzati i farmaci che prevengono l’ischemia o gli interventi di rivascolarizzazione coronarica quali l’angioplastica o il bypass aortocoronarico, mentre in quelli con cardiomiopatia si utilizza la terapia dello scompenso cardiaco e in alcuni casi la stimolazione elettrica dei due ventricoli.
La terapia chirurgica prevede la sostituzione o la riparazione valvolare; quest’ultima è da preferire per numerose motivazioni. L’intervento è indicato nei pazienti con sintomi purché la funzione del ventricolo sinistro non sia severissima. Nei pazienti poco sintomatici è indicata la chirurgia se si instaura una disfunzione del ventricolo sinistro e in particolare se esami seriati ne dimostrano un progressivo deterioramento. Altre situazioni che suggeriscono l’intervento chirurgico precoce sono la comparsa della fibrillazione atriale o lo sviluppo di ipertensione arteriosa polmonare e soprattutto se è possibile praticare la riparazione (e non la sostituzione) valvolare. Infine tutti i pazienti portatori di un’insufficienza mitralica devono praticare la copertura antibiotica in caso di interventi chirurgici e la profilassi anticoagulante se compare fibrillazione atriale.
