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Mer, Apr

Laparoscopia: i vantaggi della chirurgia mini-invasiva

Medicina
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Il primo intervento chirurgico in laparoscopia fu eseguito nel 1987 a Lione dal ginecologo Philippe Mouret che, quasi per caso, scoprì una calcolosi della colecisti in una paziente da lui operata. Dopo la colecistectomia, la chirurgia endoscopica è stata estesa a molte patologie ed organi addominali: malattia da reflusso gastroesofageo, ernia iatale, ernie diaframmatiche, obesità, tumori dell’apparato digerente, ernie inguinali e inguino-scrotali, ernie crurali, ernie ombelicali ed epigastriche, diverticolosi e diverticoliti del colon-sigma, appendiciti, prolasso rettale, varicocele mono e bilaterale, laparoceli, malattie della milza, cisti epatiche, pseudocisti pancreatiche, adenomi dei surreni, aderenze.


“Niente più grandi ferite e dolori postoperatori. Basta un forellino, attraverso cui si introducono un sottile apparecchio a fibre ottiche collegato a una video-camera e delle cannule per far passare gli strumenti miniaturizzati. La chiamano anche “chirurgia gentile”, ma è più corretto chiamarla chirurgia mini-invasiva o laparoscopica. È, per intenderci, quella che non comporta grandi tagli, né divaricazioni dei bordi della ferita, ma piccoli fori da mezzo a un centimetro di lunghezza. L’approccio endoscopico è impiegato anche nella chirurgia del torace (toracoscopia). In generale, si parla di chirurgia video-endoscopica. «Il che sintetizza le modalità con cui si realizza questo tipo di interventi», spiega il professor Francesco Domenico Capizzi, direttore della Chirurgia generale dell’Ospedale Maggiore-Bellaria di Bologna. I vantaggi del metodo video-endoscopico rispetto a quello tradizionale? Infiniti, tanto che oggi, laddove il centro chirurgico possegga competenza e strumenti adeguati, su molte patologie addominali si può intervenire in laparoscopia. Molte tranne, per ovvi motivi, le neoplasie avanzate” (da un video tratto da “Report” su Rai Tre).
Gli straordinari vantaggi vengono percepiti da malati e familiari, medici ed operatori sanitari, e dagli amministratori della sanità… Nell’ultimo decennio le riforme sanitarie hanno dovuto affrontare alcuni fattori contrastanti: l’esigenza di limitare i costi e l’espansione della domanda di salute, l’austerità e il crescere di una prassi chirurgica più complessa e costosa. La chirurgia contemporanea attinge largamente alla ricerca scientifica, valorizza le attese di integrità fisica, risponde all’offerta di tecnologie sofisticate, si rapporta necessariamente con la limitazione delle risorse economiche. In questo contesto culturale e organizzativo – e nel solco della chirurgia rispettosa di tessuti, organi e funzioni – nasce e si sviluppa la chirurgia mini-invasiva. La persona operata in laparoscopia, qualunque siano state le ragioni e la complessità dell’intervento, lascia presto l’ospedale, guarisce prima, torna agevolmente e con rapidità alle usuali occupazioni quotidiane.
L’elevato tasso di avvicendamenti nei ricoveri è premessa per ridurre le liste d’attesa; la mini-invasività e la degenza breve contribuiscono ad umanizzare la struttura sanitaria. Eppure l’introduzione della tecnica laparoscopica ha fatto sorgere, fin dagli anni ’90, alcune controversie motivate per lo più dai casi falliti nella chirurgia oncologica. Una serie di studi e di pubblicazioni ha dimostrato l’assenza di conseguenze negative sui pazienti operati in laparoscopia, anzi una migliore e più rapida ripresa con costi nettamente inferiori per le strutture ospedaliere. L’interesse mondiale conferma che ormai le tecniche laparoscopiche devono essere conosciute e praticate dai ginecologi oncologi, combinate alla laparotomia, agli interventi vaginali e alle più recenti tecniche extra-peritoneali con dissezione aortica.
Perché allora non è ancora una tecnica standard? “Per i costi del training, che è più lungo e complesso, e quelli dei macchinari e, soprattutto, per una filosofia che ancora sostiene la cosiddetta chirurgia aperta”, ha evidenziato il dottor J. Lurain (Chicago-Usa) ai lavori del 18° Convegno Annuale dell’ESGE (Società europea di Endoscopia ginecologica). In realtà il dottor Lurain ha esaltato l’uso dei robot nella chirurgia oncologica, preferendoli al braccio laparoscopico per vari motivi: con i robot l’operatore interviene direttamente e senza il bisogno di un assistente che controlli la videocamera, ha maggiori capacità di movimento, ha una visione tridimensionale e il training è più veloce. Negli Stati Uniti, inoltre, dove la percentuale di obesità femminile è al 33%, la chirurgia con il robot (o la tradizionale laparotomia) ha migliori risultati.
Occorrono un’adeguata preparazione e un training costante da parte degli operatori? Per questo, è nato il Centro Knidos, presso l’Istituto sperimentale per la Zootecnia di Bella (Potenza), come sede dei lavori pre-congressuali ESGE. Knidos, dal nome della bella isola turca che, insieme a Kos, rappresentava la culla della medicina ippocratica, è uno dei pochi centri, autorizzati dal Ministero e riconosciuti dalla Società europea, per il training su modelli animali. Fondata 12 anni fa dal dottor Sergio Schettini, responsabile della formazione della Società italiana di Endoscopia ginecologica, la scuola di formazione in Endoscopia e riproduzione assistita segue il modello creato dal prof. Arnaud Wattiez, attuale presidente ESGE. Il dottor Schettini ha voluto riprodurre lo stesso sistema di training nato con Wattiez a Clermont-Ferrand e oggi presente a Strasburgo (IRCADE) e a Taiwan (IRCADE ASIA). “Il corso organizzato a Bella – spiega Schettini – si propone di trasmettere ai chirurghi, che sul posto possono partecipare attivamente agli interventi sui suini, un’esperienza trentennale nella quale si sono perfezionate sia le tecniche che i concetti strategici”.
In Italia non è consentito, infatti, operare sui cadaveri per motivi etici e, forse, anche per scelta degli stessi operatori. Secondo Schettini, “continua ad esserci una grande esigenza di training laparoscopico, se si pensa che sul territorio nazionale tale metodica è ormai largamente diffusa”. Ma se da un lato la laparoscopia ha apportato indiscutibili vantaggi, dall’altro ha anche evidenziato molti rischi intrinseci, che mettono a dura prova le capacità di ogni singolo operatore, che deve ogni volta confrontarsi non solo con gli aspetti clinico-chirurgici tradizionali, ma anche con le complicanze e i consequenziali risvolti medico-legali. L’organizzazione delle giornate al Centro endoscopico è finalizzata alla crescita professionale, consolidando i progressi delle nuove tecnologie e confrontando le esperienze in chirurgia. “Solo il continuo confronto e l’esercizio attento – conclude Schettini – fanno di un buon allievo un abile operatore”.

 

foto: Piron Guillaume