Semmai prendiamocela con la Legge

Alle 7 del mattino, mentre si stava facendo la doccia, l’ingegnere ascoltava il GR di Radio1: una bella radio, un ottimo GR. Apprende la notizia di un feto che, dopo esser stato abortito alla 22a settimana per una malformazione, manifesta inaspettatamente segni di vita e viene rianimato; durante le manovre di rianimazione i sanitari si accorgono che la malformazione sospettata era in realtà inesistente: il feto, che per fortuna non sopravviverà alla sua estrema prematurità, era stato inutilmente sacrificato. Accadeva a Firenze. Si trattava dell’ atresia dell’esofago. Facile, per l’ingegnere, l’equazione: malformazione inesistente sta ad aborto presunto terapeutico come ecografia sta ad errore diagnostico, quest’ultimo termine elevato alla potenza n perché sembra che ce ne sia uno al giorno di cui riempire i notiziari. La sua sposa aveva ascoltato la stessa notizia: aspetta pure lei un bambino, ed il giorno prima s’era sottoposta all’ecografia della 21a settimana per lo screening della patologia malformativa; “tutto bene, il bambino è normale”, le era stato detto. I due si guardano e pensano la stessa cosa evitando di dirsela: sarà vero? Durante la mattina aprono i quotidiani locali ma sembra che stavolta non ci sia trippa per gatti: mancano vergognosi sciacallaggi a otto colonne sulle colpe dei medici, quasi sempre solo presunte da pochi giornalisti che fanno sensazione e condannano anzitempo ma non informano; sembra perfino che i medici potrebbero non avere alcuna colpa; quella donna aveva deciso d’interrompere la gravidanza non sulla base di una diagnosi certa, ma di un sospetto diagnostico di cui sembra che sia stata pure informata: un comportamento corretto che non merita che poche righe, dalle quali peraltro si continua a non capire nulla, e che non risolvono i dubbi della giovane mamma. Per fortuna proprio oggi ha l’appuntamento col ginecologo, e ci andrà anche l’ingegnere con la sua equazione in mente e in apprensione come la sposa. Potranno chiedere. Per strada, in attesa dell’ora concordata da tempo, si soffermano sulla vetrina di una libreria e vedono la presentazione di “La scomparsa dei fatti”, ultimo lavoro dell’ormai noto Marco Travaglio, che nel sottotitolo recita: “Si prega di abolire le notizie per non disturbare le opinioni”. Questa frase potrebbe forse adattarsi in qualche modo anche a loro?

- Ma cos’è questa atresia dell’esofago?

- Per “atresia” si intende la “mancata canalizzazione di un organo cavo”, in questo caso l’esofago che, anziché connettersi allo stomaco come di norma, termina a fondo cieco. Il feto non ha problemi di alimentazione perché si nutre attraverso la placenta; tuttavia questa malformazione impedisce il normale circolo del liquido amniotico; il liquido amniotico, infatti, si genera in gran parte dalle urine del feto ma non si accumula perché viene ingerito attraverso la bocca e riassorbito nel tubo digerente: se questo è ostruito in qualche punto il liquido amniotico si accumula nell’utero e le conseguenze saranno ovviamente tanto più importanti quanto più alta è l’ostruzione. L’abnorme distensione dell’utero è la causa del parto pretermine, che è il principale motivo di morte dei feti con questa patologia.

- E perché non è stata diagnosticata correttamente la normalità di quel feto?

- La diagnosi di atresia dell’esofago è impossibile: l’esofago, così come tutto il tubo digerente, non è visibile con l’ecografia, e quindi non è possibile concludere né per la sua normalità né per la sua anormalità. Non è possibile, in altre parole, vedere che l’esofago non è connesso allo stomaco. E’ possibile talora, ma non sempre, porre il sospetto dell’esistenza di questa malformazione, sospetto che si basa sull’esistenza di segni solo indiretti: la mancata visualizzazione dello stomaco (normalmente visibile perché ripieno del liquido amniotico che il feto ha ingerito), o la visualizzazione di uno stomaco più piccolo della norma, e la presenza di un maggior quantitativo di liquido amniotico, quello che si chiama polidramnios. Questi segni, però, possono essere assenti; lo stomaco può rendersi visibile anche se non è connesso all’esofago perché a questa anormale situazione anatomica se ne associa un’altra: pressoché sempre coesiste una fistola tracheo-esofagea, cioè una comunicazione anormale tra l’albero respiratorio e la porzione dell’esofago situata a valle dell’ostruzione; e così lo stomaco si riempie delle secrezioni provenienti dalla trachea (nel feto l’albero respiratorio non contiene aria perché il feto respira attraverso la placenta e non attraverso i suoi polmoni) e può sembrare normale. L’origine di questa patologia è infatti un errore congenito dello sviluppo dell’unico e comune abbozzo da cui derivano tanto la trachea quanto l’esofago: invece di separarsi correttamente restano in comunicazione tramite la fistola mentre l’ultima porzione dell’esofago non si canalizza; il risultato è che lo stomaco non è connesso all’esofago ma all’albero respiratorio. L’abnorme accumulo del liquido amniotico, d’altra parte, è un segno sì costante ma a comparsa tardiva e, al momento dello screening ecografico delle malformazioni, può essere ancora assente. Così gli ecografisti di Firenze hanno posto il sospetto diagnostico sulla base dell’esistenza di uno stomaco apparentemente piccolo, e del loro sospetto hanno informato i genitori.

- Non si poteva allora attendere di avere una diagnosi più precisa invece di decidere per l’aborto in assenza di certezze?

- L’art. 7 della legge 194 dice che, dopo i primi 90 giorni, la gravidanza può essere interrotta soltanto finché non “sussiste la possibilità di vita autonoma del feto”. Il legislatore è stato abilmente evasivo perché non ha stabilito quando il feto acquisisce la possibilità di vivere autonomamente al di fuori dell’utero materno. E’ toccato poi al mondo scientifico stabilire qual è il limite per l’interruzione della gravidanza oltre i 90 giorni: e si è ritenuto che prima della 23a-24a settimana il feto non ha che scarse speranze di sopravvivenza autonoma.

- Ma quella gravidanza è stata interrotta alla 22a.

- Qualunque limite tra normalità e patologia è arbitrario: se la glicemia normale è di 100, non c’è grande differenza tra chi ha 99 e chi ha 101. A 22 settimane la quasi totalità dei feti che vengono alla luce muore perché incapace di respirare. Per questo motivo lo screening ecografico delle malformazioni fetali viene eseguito tra la 20a e la 22a settimana: è un compromesso tra una visibilità accettabile, ma non sempre ottimale, dell’anatomia fetale per mezzo dell’ecografia ed il dispositivo di legge, e consente un minimo periodo di tempo per poter rivedere i casi dubbi, come è stato fatto a Firenze; il feto è stato ricontrollato dopo una settimana dal primo sospetto diagnostico. Di più però non si sarebbe potuto senza valicare i limiti di legge.

- Com’è possibile interrompere la gravidanza solo sulla base di un sospetto e non di una certezza? La posta in gioco è alta.

- La legge, all’art. 6, non concede di interrompere la gravidanza perché esiste una malformazione fetale ma perché esiste un “processo patologico che determina un grave pericolo per la salute fisica o psichica della madre”; e le malformazioni fetali sono uno, il principale, ma non necessariamente l’unico, dei processi patologici che costituiscono un grave pericolo per la salute della donna. La legge tutela la salute materna non quella fetale: non è la diagnosi di malformazione che autorizza l’interruzione della gravidanza nel 2° trimestre, ma il certificato psichiatrico che identifica l’esistenza di un grave stato depressivo della gestante come conseguenza della patologia malformativa. Così anche il solo sospetto di una malformazione può costituire un “grave pericolo per la salute psichica della madre” e può essere titolo per interrompere la gravidanza. Semmai prendiamocela con la legge, ma non con quei medici che la rendono operativa esattamente com’è nel suo spirito. D’altra parte immaginatevi il caso opposto: il sospetto non è comunicato, la gravidanza prosegue, il feto nasce malformato; è un reato più grave perché la coppia sarebbe stata privata del diritto, solo a lei spettante, d’interrompere ovvero di continuare la gravidanza. Per poter scegliere i genitori devono essere informati e la comunicazione del sospetto attiene all’informazione. Sicuramente può essere più difficile fare i conti con un sospetto che con una certezza, per quanto grave possa essere: perché si può sbagliare di più.

- Ieri, all’ecografia per lo screening delle malformazioni, ci è stato detto che non c’è nessun problema. Come possiamo stare tranquilli?

- Sul referto dell’ecografia è scritto “anatomia fetale normale per l’epoca di gravidanza”; ma l’ecografia non è un certificato di garanzia. La diffusione che viene data al progresso scientifico e tecnologico ad opera dei mezzi d'informazione fa sì che le possibilità diagnostiche dell'ecografia in gravidanza siano sotto gli occhi di tutti; ma con una certa frequenza può accadere che i messaggi trasmessi in realtà non "informino" ma "illudano" perché altrettanta diffusione non viene data ai limiti ed alle difficoltà dell'esame ecografico che, viceversa, non sono affatto sotto gli occhi di tutti. Attribuire all'ecografia possibilità illimitate ed assolute è tuttora illusorio ed irrealistico: finisce con lo spettare poi ai medici di ricondurre l' "illusione" alla "realtà". Questo è vero soprattutto nel campo della "diagnosi delle malformazioni fetali": l'ecografia si avvicina molto alla "verità" sul benessere del feto, ma nemmeno all'ecografia può essere attribuito un valore assoluto; un feto giudicato "apparentemente normale" sarà "realmente normale" la maggior parte delle volte, ma non sempre. Esistono, infatti, dei casi di patologia malformativa che possono ancora non essere evidenziati all'esame ecografico, pur se condotto con scrupolo e competenza. Esistono ancora delle malformazioni che si manifestano in epoca più tardiva di gravidanza in un feto che era apparso normale fino ad allora; l’atresia dell’esofago è una, ma non è nemmeno l’unica; questo è ancora parte indissolubile della metodica e dev’essere inevitabilmente accettato. Dobbiamo comunque ritenerci più fortunati dei nostri genitori, che avevano molte meno certezze, e probabilmente meno fortunati delle generazioni che seguiranno. Ma noi dobbiamo vivere adesso. La normalità dell’esame ecografico può consentirci un ragionevole e sensato ottimismo. Quando montiamo in automobile abbiamo meno certezze di uscirne sani e salvi, eppure nessuno si scandalizza quando la morte o un grave danno alla salute fanno seguito ad un incidente automobilistico. Non si dovrebbe mettere al di fuori di ogni concessionario di automobili uno di quei “memento” che sono stati decisi per i pacchetti di sigarette? “Il viaggio in automobile può causare la morte o danni gravi alla salute”. In ogni caso non è giusto farsi paralizzare dalla paura senza che questa possa essere malattia essa stessa. State tranquilli.

La mattina seguente l’ingegnere, facendosi la doccia, e la sua sposa hanno sintonizzato la radio su RAI2: alle 7 ci sono Fiorello e Marco Baldini.

dott Francesco Morosetti, ginecologo