RU486: riflessioni senza esperienza

Un giorno – sufficientemente lontano – uno dei miei Maestri mi fece riflettere sul fatto che la Cultura ha due componenti: la conoscenza e l’esperienza, entrambe indispensabili; se ti manca la prima per ben che vada sei un praticone, se ti manca la seconda sei irrimediabilmente sprovvisto di capacità critica, nei due casi comunque professionalmente incompleto.

Quando nel sapere medico si affaccia un nuovo presidio (un farmaco, una tecnica chirurgica, uno strumento, un mezzo diagnostico) ci troviamo inevitabilmente tutti ad essere dei teorici, magari ben preparati, ma senza esperienza e, almeno inizialmente, dobbiamo rifarci a quella di chi ci ha preceduto. Nessuno si scandalizza, nemmeno in Italia. Se però si tratta dell’RU486 – identificata come la “pillola abortiva”, con invero grande superficialità e forse anche con un giudizio implicito: un gesto così moralmente grave banalizzato da un’azione così facile – allora cominciano i tuoni, almeno in Italia. Ma sia i tuoni che provengono da una direzione sia quelli che provengono dall’opposta sono sprovvisti di esperienza, perché nessuno ce l’ha: nemmeno i ginecologi italiani sanno ancora se sarà un progresso o un regresso. Rimanendo nei giustamente stretti e ben codificati limiti dell’etica della sperimentazione, bisogna provare: sarà il tempo a fare giustizia. Come sempre nella Scienza.

A ben ricordare i tuoni ricominciano. Sono passati quattro anni da quando l’RU486 veniva ammessa alla sperimentazione clinica controllata a Torino. Sulla base di questa fase sperimentale, a luglio del 2009 l’AIFA (Agenzia Italiana per il FArmaco) ha approvato l’RU486 per l’introduzione nella pratica clinica: disponiamo di un presidio alternativo alla chirurgia per l’interruzione di gravidanza entro le 7 settimane, del quale si devono ora valutare i reali “effetti sul campo”. Per inciso la FDA (Food and Drug Administration) degli USA ha approvato l’uso dell’RU486 nel settembre 2000: l’esperienza di altri esiste da tempo.

Questi quattro anni non sono dunque passati inutilmente, ma solo, e come sempre, per il pensiero scientifico. Al contrario fautori e dissidenti hanno ricominciato a tuonare con argomentazioni per nulla modificate: perché si tratta, in entrambe i casi, di posizioni ideologiche. Nella Scienza, anche in quella inesatta della Medicina, l’ideologia non deve trovare alcuna collocazione: lo sforzo è di ricercare una verità quanto più possibile oggettiva. E, in tempi più o meno lunghi, la Scienza ci è sempre riuscita essendo in ogni caso disposta a rivedere criticamente le proprie posizioni: la Scienza annovera anche gl’insuccessi tra i suoi risultati. L’ideologia mai, fissa, irremovibile, antiscientificamente statica.

La prima riflessione riguarda la distinzione tra etica e tecnica. Il problema etico non dovrebbe riguardare l’RU486, ma se sia giusto o meno poter interrompere una gravidanza non desiderata. La legge italiana, esprimendo la volontà popolare, ha risolto il problema etico dal 1978: in quest’ambito l’RU486 si pone solo come una possibile scelta tecnica, in alternativa a quella chirurgica, entro il 49° giorno di gravidanza (7a settimana: dopo le 6 ed entro le 7 settimane compiute). È un limite tecnico legato al meccanismo di azione del farmaco. Il mifepristone – questo il nome chimico dell’RU486 – agisce inibendo l’azione del progesterone, ormone prodotto dall’ovaio che sostiene le fasi iniziali della gravidanza. Dopo il 49° giorno l’evoluzione della gravidanza diventa indipendente dal progesterone: ne consegue che il farmaco è inattivo ed il ricorso alla chirurgia obbligato. A quest’epoca l’embrione non è abitualmente ancora visibile: si tratta dunque di una fase molto precoce. Ammettere o non ammettere l’RU846 nella pratica clinica non modifica affatto la reale sostanza del problema etico. Per nessuno. E ognuno faccia il mestiere suo: compete ai medici la scelta della tecnica più idonea per una donna che comunque ha già deciso d’interrompere la gravidanza. Non ai politici né agli ideologi di qualunque ispirazione.

Un’altra riflessione riguarda quella che si definisce la compliance del paziente, cioè il grado di accettazione di una terapia. L’RU486 è acclamata dai suoi fautori come un metodo non invasivo per l’interruzione di gravidanza entro i limiti sopra esposti. E a prima vista è così: una pillola al posto della sala operatoria e dell’anestesia. Quest’aspetto mi convince molto meno. Tutto sta a mettersi d’accordo su cosa s’intende per “non invasivo”: non credo che sia sinonimo di “non chirurgico”. La somministrazione del mifepristone dev’essere seguita, a distanza di 36-48 ore, dalla somministrazione di un altro farmaco – il misoprostol – che serve a determinare l’insorgenza di contrazioni uterine che, a loro volta, causano l’espulsione della gravidanza precedentemente interrotta (ma ancora in utero) dall’azione del primo farmaco. Le contrazioni uterine sono causa di dolore; il dolore – presumo – sarà di tipo colico e importante (una sorta di mestruazione dolorosa, o molto dolorosa), verosimilmente spesso associato a nausea e vomito, e di durata difficilmente prevedibile.

Ho quindi dei dubbi sul fatto che le donne riterranno l’alternativa farmacologica “meno traumatica” del trattamento tradizionale che – pur coi rischi connessi a qualunque procedura chirurgica ed anestesiologica – richiede solo un giorno di degenza, riporta la donna rapidamente alle sue normali occupazioni, e, non ultimo, la priva della coscienza nel corso della procedura. E, poiché l’interruzione della gravidanza è un’esperienza sempre e comunque sgradevole per le implicazioni psicodinamiche più che chirurgiche, prolungare la sofferenza psicologica e fisica per i giorni necessari al trattamento farmacologico, che potrebbe avere pure il risvolto di un vissuto di “punizione” di cui non c’è affatto bisogno, non mi pare un grande vantaggio rispetto alla chirurgia più rapidamente liberatoria e più indolore. Da tener presente, inoltre, il rischio del fallimento della procedura (< 10%) che obbliga al ricorso anche alla chirurgia tradizionale.

Che dire del ricovero per tutto il corso della procedura? Sembra che durante l’intervallo di somministrazione tra i due farmaci la donna dovrà rimanere in osservazione ospedaliera: day-hospital vietato! Se è un suggerimento dettato dalla prudenza mi sta bene. Se è un’imposizione a divinis mi si deve spiegare in maniera convincente perché sia possibile di fatto dimettere un paziente anche il giorno dopo un qualunque intervento chirurgico, anche impegnativo – nessuno lo vieta, dipendendo la scelta dall’esperienza personale, dal tipo di paziente, dal tipo d’intervento e dal decorso postoperatorio – ma non dovrebb’essere possibile scegliere la durata minima del ricovero in caso d’interruzione di gravidanza per mezzo dell’RU486. In casi selezionati e favorevoli siamo riusciti a dimettere una paziente dopo solo tre giorni da un’isterectomia che, mi pare, sia un intervento ben più impegnativo. Ancora una volta ognuno faccia il mestiere suo: la dimissibilità di un paziente è una scelta che spetta ai medici; ed a loro dovrà essere consentito di modulare la durata del ricovero in ragione dell’esperienza acquisita. Sempre la FDA ha stabilito che le donne debbano “tornare” per ricevere il secondo farmaco due giorni dopo la somministrazione del primo e che debbano poi essere seguite per due settimane: esiste già, dunque, un’esperienza a cui potersi rifare e dalla quale per lo meno partire.

Anche il problema delle minorenni è meritevole di riflessione. La Legge 194 dispone il ricorso al giudice tutelare nel caso in cui a richiedere l’interruzione di gravidanza sia una minore che ritiene inopportuno coinvolgere i genitori: una minore può quindi essere sottoposta alla procedura chirurgica senza informarli, e il giudice tutelare assume la potestà genitoriale. Entro le 7 settimane sarà sempre lui a scegliere il tipo di procedura, medica ovvero chirurgica? E come si concilia la garanzia, legalmente sancita, del mantenimento del segreto nei confronti dei genitori con un ricovero protratto per più giorni?

C’è poi da considerare l’allarme mortalità: le 29 morti segnalate da parte governativa mi hanno destato curiosità e preoccupazione. Tale dato appare confermato se si lancia l’interrogazione sul motore di ricerca di Google, ma non appare viceversa così enfatizzato se s’interroga il motore di ricerca della National Library of Medicine di Bethesda (www.nlm.nih.gov), sito di autorità indiscussa per le ricerche bibliografiche in ogni campo della Medicina. Apprendo così che i casi di morte segnalati fino al 2006 sono stati 8 (è certo possibile che gli altri 21 siano posteriori al 2006), che la maggior parte è stata causata da una complicanza infettiva da parte di un germe particolarmente “poco gestibile”, che tale complicanza è comune anche ai casi di aborto chirurgico o spontaneo, cioè sembra indipendente dalla combinazione mifeprisone-misoprostol. Il rischio stimato sarebbe comunque dieci volte superiore per l’aborto medico (1:100.000) rispetto a quello chirurgico (1:1.000.000): troppo piccoli i numeri per una conclusione di potenza statisticamente significativa.

Anche l’aspirina è una possibile causa di complicanze severe, eppure è liberamente acquistabile in farmacia. E, sempre rimanendo nell’ambito dei piccoli numeri, non possiamo non considerare come siano presenti in letteratura casi di morte da uso prolungato di tamponi vaginali (al posto degli “assorbenti esterni”): il meccanismo patogenetico è identico, l’infezione da germe “poco gestibile”, ma i tamponi vaginali possono essere acquistati in drogheria. Quanto è noto dev’essere comunque comunicato alla donna in maniera chiara e serena, i rischi insieme però ai benefici: a lei deve competere la scelta ultima (riferimento: Creinin M. et Al. – Mifepristone-Misoprostol medical abortion mortality – MedGenMed 8: 26, 2006).

L’ultima riflessione riguarda le condizioni permittenti l’uso dell’RU486, che sono piuttosto restrittive. Innanzi tutto la diagnosi di gravidanza dev’essere tempestiva; poiché si deve realizzare un seppur minimo ritardo mestruale, la diagnosi di gravidanza sarà solo occasionalmente possibile prima della 5a settimana (28°-35° giorno); altrettanto tempestiva dev’essere la decisione della donna; la legge italiana prevede poi che tra la data della certificazione e quella dell’intervento debbano passare non meno di 7 giorni, e arriviamo così alla 6a settimana (35°-42° giorno); le liste di attesa non dovranno essere tali da far sì che il limite del 49° giorno venga superato.

Saranno davvero tante le donne che di fatto potranno scegliere tra l’aborto medico e l’aborto chirurgico? E, tra queste, saranno davvero tante le donne che, una volta correttamente informate, sceglieranno l’aborto medico? Mi sia consentito di dubitare. Se così sarà ci si potrà occupare della scomunica di chi, più delle donne o dei medici, dovrà maggiormente rendere conto delle sue azioni alla Verità Assoluta: ad esempio i realmente violenti, verso le donne o verso i bambini, od anche quelli che minano l’altrui sicurezza guidando a velocità irragionevoli o in stato di inefficienza psicofisica, che fanno più morti di qualunque farmaco e di qualunque tumore. Potrebb’essere un’idea su cui riflettere, e qui di esperienza ce n’è a sufficienza.

Francesco Morosetti, ginecologo