Lo scopo della terapia anticoagulante orale (TAO) è quello di deprimere in modo controllato la coagulabilità del sangue per ottenere una prevenzione delle embolie con un minimo rischio emorragico.
Perciò per assicurare un buon rapporto costo/beneficio, i pazienti devono essere attentamente controllati sia clinicamente sia con esami di laboratorio, perché anticoagulare poco è inutile, mentre scoagulare troppo è pericoloso.
In Italia sono disponibili due formulazioni di anticoagulanti: il warfarin (Coumadin) e l’acenocumarolo (Sintrom) che differiscono per la diversa emivita, più breve per il Sintrom, più lunga per il Coumadin. L’effetto anticoagulante di questi farmaci si realizza mediante interferenza della sintesi epatica dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K.
> Chi deve assumere anticoagulanti
Una lunga serie di patologie richiede la TAO, in particolare i vizi valvolari, le protesi valvolari artificiali e la fibrillazione atriale, che attualmente è la patologia più frequentemente trattata perché molto diffusa.
> Come regolare l’intensità dell’anticoagulazione
L’intensità della TAO varia da una patologia all’altra, più intensa per le protesi valvolari meccaniche, meno per la fibrillazione atriale. Per il suo controllo è utilizzato l’INR (rapporto internazionale normalizzato) che normalmente è inferiore a 1; con la TAO invece dobbiamo portare l’INR a 2-3 per la maggior parte delle patologie, oltre i 3 per le patologie particolarmente pericolose.
> la Sicurezza della TAO
L’efficacia e la sicurezza della TAO richiedono un laboratorio affidabile, la collaborazione attiva dei malati e la sua gestione da parte di personale esperto. All’inizio del trattamento le misurazioni dell’INR devono essere più frequenti, mentre una volta raggiunto il valore desiderato la sua determinazione può essere settimanale, anche mensile nei casi più fortunati. Se i risultati dell’esame risultano superiori o inferiori a quanto stabilito, le riduzioni o gli incrementi del dosaggio devono essere realizzati mediante piccoli incrementi o riduzioni del farmaco.
> Come gestire la TAO
Nella gestione usuale un paziente in terapia anticoagulante deve recarsi dal proprio medico per l’impegnativa, recarsi in laboratorio per l’appuntamento e successivamente per il prelievo, ritirare il referto (a volte dopo alcune ore, a volte il giorno successivo), tornare dal proprio medico per eventuali modificazioni della terapia. Questo “cerimoniale” favorisce spesso la scarsa aderenza alla terapia. Un’evoluzione decisa per il monitoraggio dei pazienti in TAO è stata rappresentata dall’introduzione in commercio di apparecchiature capaci di eseguire l’INR dal sangue capillare per mezzo dei coagulometri portatili. I coagulometri, utilizzando una goccia di sangue prelevata per puntura del polpastrello di un dito, permettono di eseguire il test con strumenti simili a quelli utilizzati per la misura della glicemia. Il metodo non è invasivo, permette di evitare la via venosa, facilita la gestione e migliora la qualità della vita dei pazienti.
> L’esperienza triestina
Da alcuni anni l’Azienda sanitaria “Triestina”, unica in Italia, ha dotato le sue strutture distrettuali di queste apparecchiature che permettono anche la gestione domiciliare. Usualmente il paziente si reca al Distretto di appartenenza, esegue il prelievo e dopo 1-2 minuti riceve il referto che può portare rapidamente al proprio medico. Alcuni pazienti più esperti gestiscono la terapia da soli. Questa strategia evita le comunicazioni telefoniche spesso fonti di errore ma soprattutto rende più facile la gestione di questa non facile terapia.
> i pericoli della TAO
Il pericolo maggiore è la possibile comparsa di emorragie specie negli anziani; perciò è indispensabile che ogni paziente controlli periodicamente le feci e le urine perché più frequentemente le emorragie si manifestano a livello dell’apparato urinario e del tubo digerente. Evitare traumi e contusioni che possono provocare la comparsa di facili ematomi. Se compare un’emorragia recarsi subito in Pronto soccorso per gli accertamenti e le cure del caso perché la TAO può essere facilmente neutralizzata mediante la somministrazione di vitamina K. Infine i pazienti scoagulati che devono subire interventi chirurgici hanno necessità di ridurre il livello dell’anticoagulazione prima di sottoporsi ad interventi chirurgici maggiori. Diversi fattori (genetici, alimentari, farmacologici, scarsa collaborazione dei pazienti) possono causare alterazioni dell’INR, perciò il suo livello deve essere controllato regolarmente. Ecco perché in ogni paziente candidato alla TAO è necessario stabile un corretto rapporto rischio/beneficio prima di prescrivere il trattamento.
> Il futuro
Nonostante i recenti progressi, la TAO resta sempre una terapia molto difficile da gestire. Da alcuni anni la ricerca sta provando nuovi preparati per l’anticoagulazione con lo scopo di alleggerire la sua gestione. In particolare molto interessanti sembrano i risultati ottenuti con gli inibitori diretti della trombina (Dabrigatan e similari) e con gli inibitori del fattore Xa (Rivaroxaban e similari) già utilizzati in Europa e in Canada per la prevenzione delle tromboembolie in corso di interventi chirurgici ortopedici. Questi preparati possono essere somministrati a dosaggio fisso e non hanno necessità di controlli frequenti dell’INR.
> le Conclusioni
I pazienti da sottoporre alla terapia anticoagulante sono sospesi fra Scilla (rischio di embolia) e Cariddi (rischio di emorragia), perciò prima della prescrizione della TAO è indispensabile valutare nel singolo paziente il rapporto rischio/beneficio e cioè se i vantaggi sono superiori ai possibili svantaggi. Un anticoagulante ideale deve avere una buona biodisponibilità per via orale con inizio e fine di azione farmacologica rapidi, prevedibile risposta terapeutica, non necessità di monitoraggio seriato degli effetti della terapia. Gli inibitori diretti della trombina e del fattore Xa sembrano possedere queste qualità ma è necessario attendere i risultati degli studi attualmente in corso. La loro introduzione in commercio migliorerà sicuramente la qualità della vita di moltissimi pazienti costretti a praticare questa terapia per tutta la vita
foto: Marcelo Leal
