Le apnee ostruttive del sonno

Russare è una fastidiosa difficoltà nella respirazione notturna, comune e più frequente negli uomini che nelle donne. Chi lamenta questo fastidioso disturbo, solitamente si rivolge allo specialista otorinolaringoiatra sollecitato dal partner a cercare un rimedio.

La valutazione di questo problema interessa una branca relativamente recente della medicina, la medicina del sonno, che si avvale di specifiche competenze (pneumologo, neurologo, dentista, chirurgo maxillo-facciale, cardiologo) e di aggiornate e sofisticate indagini tecnologiche.

Approfondiamo questo problema con il dottor Fabio Toneatti, specialista pneumologo presso il servizio della Cura delle Apnee della Casa di Cura Pineta del Carso di Duino Aurisina (TS), dove si affronta questo problema con un approccio integrato e con l’ausilio di un’indagine mirata e specifica quale la polisonnografia. “L’aria inspirata – spiega Toneatti – trova difficoltà a passare nelle vie respiratorie superiori (naso e gola) parzialmente chiuse e crea un flusso turbolento che a sua volta mette in vibrazione i tessuti molli della gola: palato molle, ugola, tonsille palatine e base della lingua. Dalla vibrazione di queste strutture si genera il rumore russatorio che, quando non è solo occasionale ma abituale, può essere segnale di una situazione patologica che va esclusa o confermata. Il sintomo deve essere valutato attentamente e complessivamente, secondo la competenza dello specialista otorinolaringoiatra, soprattutto se oltre al russamento si verificano apnee ovvero vere e proprie interruzioni del respiro durante il sonno”. Nelle fasi iniziali del problema si russa più frequentemente nella posizione supina, quando cioè lo spazio respiratorio a disposizione è ancora più ridotto a causa della caduta all’indietro della base della lingua.

Quali sono i fattori che predispongono il russamento?

“L’obesità è un fattore favorente e predisponente – risponde lo specialista – come può esserlo la caratteristica fisico-anatomica di avere un collo grosso (maggiore circonferenza rispetto alla norma e cospicuo deposito di tessuto adiposo, soprattutto lungo le pareti posteriori e laterali della faringe, con conseguente restringimento della gola). Il fumo irrita il fondo della gola e ne favorisce la secchezza della mucosa. Anche l’uso di farmaci sedativi o ipnotici, antistaminici possono favorire questo sintomo. Durante l’esame obiettivo e la valutazione clinica con fibroscopio, l’otorino può già farsi un’idea precisa: se ci sono sedi ostruite nelle cavità nasali, un’eccessiva dimensione della base della lingua, l’ipertrofia del palato molle e dell’ugola, la posizione bassa e più posteriore dello ioide, la mandibola di dimensioni ridotte e arretrata”. “L’ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille palatine – continua Toneatti – è la causa più frequente del russamento e delle apnee nei bambini. In alcuni casi, nella valutazione delle cause, possono essere richieste anche altre competenze che gravitano attorno alla medicina del sonno e che, oltre a individuare le cause, possono formulare un’ipotesi diversa e più complessa (asma o BPCO), valutare l’urgenza della terapia per scongiurare complicazioni e conseguenze più gravi, selezionare quali siano i siti anatomici dove eventualmente intervenire anche chirurgicamente”.

Il rumore russatorio, si è detto, segnala una parziale ostruzione delle vie aeree superiori: quando l’ostruzione è completa, soprattutto per il collasso faringeo, s’interrompe la respirazione e si verifica l’apnea. L’ostruzione completa della faringe avviene perché durante il sonno c’è un fisiologico calo del tono muscolare in genere, soprattutto nella fase REM, che interessa anche i muscoli dilatatori della faringe stessa: viene a mancare l’attività muscolare dilatatoria. Le apnee sono pause respiratorie che si verificano normalmente, e in taluni casi anche per molte volte nel corso di una notte: si configura allora il quadro della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (nota anche con l’acronimo inglese OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome) che è alla base di pesanti disturbi della salute.

Il russamento e le apnee ostruttive del sonno determinano un sonno di scarsa qualità. In particolare, in questo secondo caso, al termine di ogni apnea il paziente riprende la respirazione grazie a un microrisveglio che non è un risveglio cosciente, evidenziabile solo con l’elettroencefalogramma. È una sorta di sistema d’allarme che comporta la ripresa del tono muscolare e la riapertura del passaggio aereo, avvertibile a volte con un brusco rumore respiratorio, fino alla prossima ripetizione del ciclo. La successione ripetitiva di apnea e microrisveglio frammenta il sonno con conseguenze pesanti nella vita diurna.

Quali sintomi devono far sospettare la presenza di apnee?

“Il russamento abituale, continuo e non limitato a situazioni occasionali, rappresenta il primo sintomo”, risponde Toneatti. “Un altro – prosegue – è l’eccessiva sonnolenza diurna, che porta il paziente a addormentarsi involontariamente durante il giorno, non solo in situazioni di relax (guardando la televisione) ma anche potenzialmente pericolose (durante la guida di veicoli, con possibili incidenti stradali). Altri sintomi frequentemente correlabili sono cefalea e mal di gola al risveglio, difficoltà di concentrazione, difetti di attenzione e di memoria, maggiore irritabilità. Quando non è sufficiente la valutazione clinica e quando si siano escluse altre patologie meno frequenti (narcolessia, epilessia, sonnambulismo), l’esame che definitivamente ma non esclusivamente è utile ai fini della diagnosi di apnea ostruttiva è la polisonnografia”.

Cos’è la polisonnografia?

“È un’indagine condotta in regime di valutazione ambulatoriale notturna. Il paziente viene ospitato una notte intera (dalle 20.00 della sera alle 8.00 del mattino successivo) e gli viene applicato sopra al pigiama un apparecchio allacciato al busto di modeste dimensioni, che comunque non impedisce certe autonomie notturne, che registra dalle 22 p.m. alle 6 a.m. alcuni importanti parametri quali: la saturazione dell’ossigeno nel sangue che diminuisce durante le apnee, i movimenti del torace e dell’addome, i movimenti dell’aria che concorrono al respiro e alle apnee, il tracciato neurologico che comprende anche i microrisvegli, la frequenza cardiaca, la posizione corporea. La registrazione viene poi valutata successivamente, dopo essere stata scaricata su un computer: ne vengono analizzati e interpretati i parametri che sono indicativi del grado di ostruzione e della frequenza delle apnee presenti”.

Quali sono le conseguenze del russamento e delle più importanti apnee?

“Le conseguenze possono essere a distanza molto varie e anche molto serie: oltre a una separazione notturna forzata dal partner “molesto”, per il russatore c’è maggior rischio cardio-vascolare se il paziente ha un numero di apnee notturne molto alto (oltre le venti per ora di sonno). L’ipertensione non trattabile farmacologicamente può avere un’origine di questo tipo, ma da non sottovalutare sono l’ischemia cardiaca e l’ictus cerebrale. Queste possibili conseguenze rendono ragione del fatto che nella diagnosi e nella scelta della terapia delle apnee intervengano sempre più spesso specialisti vari con lo scopo di valutare ogni paziente secondo la peculiare anamnesi e il personale rischio patologico”.

Quali sono le terapie più efficaci?

“Non esistono soluzioni farmacologiche efficaci e risolutive ma solo marginali: la terapia tiene sempre conto delle caratteristiche del paziente, che viene valutato prima con un accurato monitoraggio notturno attraverso una polisonnografia. Oltre a proporre strategie che aiutano ad evitare i fattori di rischio (una dieta ipocalorica che abbassi l’indice di massa corporea e il peso in generale), si valuta con i vari specialisti (chirurgo maxillo-facciale, dentista, ecc.) l’opportunità di interventi chirurgici mininvasivi, protesi dentarie correttive, simulazioni di assetto mandibolare corretto. A volte il cambiamento di posizione supina assunta durante il sonno evita il russamento: una valida soluzione è cucire una pallina da tennis sul dorso del pigiama. Gli spray che creano un film umido sulle mucose favorente lo scorrimento dell’aria impedendo la vibrazione ed i cerotti nasali che allargano le vie aeree, hanno un effetto blando sui russamenti modesti, e nulla possono contro le apnee. La vera terapia non chirurgica della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno è la CPAP (Continuous Positive Airways Pressure)”.

Di cosa si tratta?

“È una terapia ventilatoria che mediante una mascherina veicola nel naso aria a pressione positiva, generata da una sorta di minicompressore che, agendo come dilatatore pneumatico delle vie aeree superiori, evita il collasso della faringe e quindi annulla l’evento generatore dell’apnea. L’apparecchio deve essere utilizzato ogni notte e attualmente sono in commercio apparecchi CPAP a pressione variabile, molto prestanti, che si autoregolano in base alle necessità valutate durante un esame polisonnografico del paziente. La CPAP è l’unica terapia che garantisce una risoluzione delle apnee ostruttive gravi e medio-gravi notturne: presenta lo svantaggio di dover essere utilizzata per tutta la vita e quindi il paziente deve essere convinto e collaborativo, motivato e consapevole dell’opportunità e dell’unicità della soluzione. Per il futuro, anche se non prossimo, si stanno valutando anche dei farmaci, che però almeno per ora hanno un uso limitatissimo e solo sulla sonnolenza resistente al trattamento con la CPAP (infatti, il farmaco è quello impiegato nella cura della narcolessia). Non è superfluo, infine, ricordare che di questo disturbo non si migliora e non si guarisce spontaneamente, ma che oltre i 70-80 anni i sintomi si possono attenuare”.

Ignazia Zanzi